楊志良說，這顯然是系統性管理的問題，必須盡快解決，否則恐成防疫破口、釀社區感染。
#醫院感染 #武漢肺炎 #楊志良
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關於限時動態，很多人看不懂，簡單來說，就是昨天南部發生某身心障礙的女性拔牙手術後，不幸離世。
昨天下午有三個不同電視台的記者，第一時間聯絡我，希望可以採訪牙醫師對於此事件的看法。有兩位記者，我以不清楚事情狀況為由，不便接受訪問回絕了。
其中一名記者剛好是之前就認識的，我也表明立場，我不評論是非對錯。但因為是朋友，也知道我只會針對專業知識作回答，於是就接受了簡短採訪。（卡在兩台刀中間，害我沒時間用餐😭）
該段訪問我只表達兩個重點：
1.拔牙並沒有顆數上限。
2.任何手術、麻醉都有風險存在，術前必須謹慎評估。
很多網友或非醫療人員一聽到一次拔20顆牙這個數量，都會覺得不合理。但其實很多身心障礙患者都會需要拔除全口多顆牙齒。或頭頸癌患者在做化療放療前也會需要全口殘根拔除。該名個案是身心障礙者，多次的麻醉是否風險更高？而且這些牙齒基本上都是爛掉的牙根（residual root）這些爛掉的牙根，傷口通常不會太深，如果放置不管，不拔出來反而更有可能造成蜂窩性組織炎感染。
基本上就算有20個拔牙傷口，只要傷口縫合處理適當，風險絕對遠低於多次的全身麻醉。
最後死因是吸入性肺炎，跟術後居家照護關聯性較高⋯
這邊也要替很多在醫院或各單位為身心障礙患者、急重症病患努力的醫師、牙醫師、護理人員們打氣。
總而言之就是，拔牙顆數並沒有上限，所以不代表拔牙顆數多就是錯的。
術前要全面性評估個案的年紀、身心狀況，過往病史，是否有系統性疾病，有無服用任何藥物，凝血功能是否有問題，是否能承受多次手術麻醉？術後照顧當然也很重要。
該案件已進入司法程序，所以我也不再發表任何評論，希望記者朋友們不要再打給我了，謝謝。（照片為拔牙示意圖，非該案例）
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【倫敦大學研究：1/3冠狀病毒確診者出現譫妄（Delirium）的精神病症狀！】：COVID-19 (coronavirus disease-2019，新冠病毒)以及所造成的嚴重特殊傳染性肺炎對於人類社會的影響，絕不止於實際得到時所造成的身體傷害，健康大眾在面對目前新冠病毒全球大流行的威脅下，光想到COVID-19 這場戰役帶來的社交距離拉大、生活型態改變、工作穩定度的影響、未來可能的整體經濟衰退，每個人或多或少在精神心理上也都會受到影響，更嚴重的可能還會導致嚴重的焦慮憂鬱、心理創傷。(資料來源：【註1】)
《刺胳針-精神醫學期刊》(Lancet Psychiatry)最新的一項系統性回顧與統合分析3559包含SARS、MERS、COVID-19的新冠病毒感染患者數據指出，COVID-19患者的譫妄【註2】在感染的急性期時，有不少的比例：
在COVID-19的研究中：一項研究加護病房譫妄的比例約69%；另一統計則顯示在感染後死亡的82例患者中，有17位也(21%)出現意識狀態改變的譫妄症狀。治療出院後，三分之一的COVID-19患者有執行障礙的認知功能問題(dysexecutive syndrome，也就是譫妄的症狀)。
這份研究顯示：罹患新冠肺炎的患者，和其他冠狀病毒(SARS, MERS)感染類似，在恢復後不會產生精神疾病。但醫護人員仍需要注意康復後的患者更長期是否有憂鬱、焦慮、創傷壓力後症、以及罕見神經精神疾病的可能性。(資料來源：【註3】)
據美國 CNN 報導，英國倫敦大學的研究人員5月18日表示，因新冠肺炎而住院治療的重症患者中，康復後出現譫妄、意識模糊和躁動等精神疾病症狀的可能性較高，他們認為，新冠肺炎重症會導致患者出現精神疾病症狀。
醫學期刊《Lancet Psychiatry》中，倫敦大學學院精神病學教授Jonathan Rogers及同事對過去兩種冠狀病毒感染者的情況進行了回顧。這兩種病毒分別是2002年至2004年流行的病毒SARS，和目前仍有人感染的MERS。
Jonathan Rogers表示：「雖然沒有證據能夠證明常見的精神疾病是新冠病毒感染者的一個特徵，但還是建議臨床醫生檢測患者的精神狀況，如憂鬱、焦慮、疲勞和創傷後壓力症候群。」
Jonathan Rogers指出，就像SARS和MERS患者那樣，醫生需要關注新冠肺炎重症患者在康復後的幾週或幾個月內出現這些精神症狀的可能性，對精神症狀的監護應該成為醫療護理的常規內容。
當然，確診精神疾病者還是只佔了少部分，Rogers同時補充指出，團隊對3550多例新冠肺炎病例進行了分析，發現在感染病毒之後，大部分人不會出現精神問題，還需要更多有關新冠肺炎患者相關精神症狀的數據予以佐證。(資料來源：【註4】)
■ 回首SARS，對醫護人員的衝擊有多大？精神科權威這樣說…
2003年3月，SARS侵襲台灣，導致1萬3000人遭到隔離、356人受到感染，其中73人死亡。當時台灣民眾聞之色變，經過各界的努力之後，疫情才在7月初獲得控制。
■SARS過後... PTSD、憂鬱、恐慌仍在蔓延
「雖然制定了種種防疫措施，然而對於病患及醫護人員的精神心理健康的照護，卻如一片沙漠。」振興醫院精神醫學部主任蘇東平回顧SARS期間，影響最大的莫過於醫療護人員，除了身體上可能受到感染的威脅，在心理精神層面上也造成影響，例如災難後經常見到的創傷後壓力症候群（PTSD）、重度憂鬱症、恐慌、害怕及失眠症。
■ 將接觸SARS的程度定義為不同劑量
以劑量效應（Dose-Response）的方式來探討其身心問題：
「劑量最低」的是被隔離的醫護人員。
「中度劑量」的是直接照顧SARS病患者。
「重度劑量」的則是罹患SARS的醫護人員。
■曾受隔離的醫護人員，身心狀態變得更強
SARS盛行期間，這些被隔離者在工作、社交與家庭上的互動關係上，受到中等程度的干擾；然而研究也發現，家庭的支持提供了保護因子，可以降低受隔離者的身心壓力。特別的是，在SARS後的6個月，發現這107位被隔離者的身心狀態，比對照組的122位醫護人員來得健康，顯示小劑量的壓力，可能使心理、精神相對增強。
■曾照顧SARS病人，憂鬱症發生率高13倍
第二項研究是在SARS盛行時、針對在SARS病房直接照顧病患的70位醫護人員，進行為期1個月的身心狀態評估，同時以非SARS病房的32位醫護人員做為對照組。結果發現，SARS病房的憂鬱症發生率，比非SARS病房高出13倍，而失眠的發生率則高出4倍。
■醫護人員曾受感染，數年後腦神經仍脆弱
第三個研究是針對22位在照顧SARS病患時受到感染的倖存者，進行1.5年及4.5年的追蹤研究，包括精神症狀、認知功能、壓力激素及腦造影（測量腦神經細胞活動），結果發現，在SARS盛行時2/3以上的個案都得到急性PTSD及重度憂鬱症；1.5年後降低至1/3左右；4.5年後僅3到4位仍有輕微的殘餘症狀。
認知功能的測驗則發現，患者的語言記憶在4.5年後仍比對照組差。在壓力系統的挑戰試驗亦顯示，相較於對照組，罹患SARS的醫護人員有功能失調的現象，而且其左側海馬迴的神經細胞活動力也較低。
這些結果更進一步證實，罹患SARS的病患長期處於低氧狀態、使用大量類固醇以及精神嚴重創傷的聯合效應，在4.5年後，腦部的海馬迴及杏仁體仍有殘留損傷，這種腦神經的脆弱禁不起生活壓力衝擊，容易導致精神症狀再度發作。
「振興醫院精神醫學部」主任蘇東平強調，在任何生物災難發生時，人們內心的害怕、不確定性是十分普遍的；從過去的經驗中，他認為在此次新型冠狀病毒疫情中，評估、支持、治療和服務等精神醫療也是不可或缺的，更是主要且必須的目標。(資料來源：【註5】)
■譫妄（Delirium）
譫妄（Delirium）在精神醫學的診斷分類中屬於「認知障礙疾患」，「認知」，一般指的是「記憶力」、「定向力」、「判斷力」、「計算能力」、等等大腦功能。
一個人會有「認知障礙」表示他的大腦功能已由於某種因素而造成損傷，這些因素可以是顱內局部性的（如腦細胞退化、腦部腫瘤），也可能是全身性的（如內分泌異常）。
通常「失智」是慢性、持續性腦功能退化而造成的；「譫妄」則是急性腦功能受損的一種表現。
「譫妄」病患最常出現的症狀是：
▶ 注意力散漫及定向力不佳，且或多或少有意識清醒度減低之現象。病人看起來迷迷糊糊的，對人、時、地搞不清楚，無法集中注意力和你對話。
▶ 病人可能出現精神病症狀，所謂「精神病症狀」是指較嚴重的思考、知覺或行為異常。例如幻覺、妄想等。
▶ 較常見的是「視幻覺」，病人會看到別人看不到的東西，可能是鬼怪、小動物；可能是早已過世的親人；可能看到地上都是水，天花板在動 .......等等。「被害妄想」也常見，病人會以為有人要害他，以為醫護人員會對他不利，因而引發焦慮、害怕或激動行為。
▶ 睡－醒週期會因腦功能受損而變得紊亂，病人晚上不睡覺、吵鬧、激躁，白天卻呈昏睡狀態。
▶ 病程為波動形式，時好時壞大，部份病患病況嚴重時會激動不安，有些人甚至出現拔點滴、打人或到處亂跑行為，這時就需要適度的約束或醫療處理，以保護病人。
▶ 另外有些病人「譫妄」時卻變得遲緩呆滯、動作量少，整天躺床，未仔細檢查會以為他情緒不好、憂鬱，或以為他在睡覺，這種情況易被忽略而誤診，更需小心。
▶ 在病況和緩或復原後，病人不記得發生過什麼事，有失憶的現象。
(資料來源：【註6】)
【Reference】
1.來源
➤➤資料
∎【註1】
台灣精神醫學會【Taiwanese Mental Health Guideline for COVID-19 Global Pandemic 面對新冠病毒疫情，台灣精神心理健康指引】： https://bit.ly/30CY8nH
∎【註2】
「譫妄」
1. ( 高雄醫學大學附設中和紀念醫院（高醫） )「淺談譫妄」：https://bit.ly/2YyGvmi
2. ( 探索大腦的會談地圖)「急性大腦衰竭：譫妄（Delirium）」：https://bit.ly/2Aw6SS3
∎【註3】
國家衛生研究院-論壇 【論壇COVID-19學術專區】：
Psychiatric and neuropsychiatric presentations associated with severe coronavirus infections: a systematic review and meta-analysis with comparison to the COVID-19 pandemic
轉譯文章：https://forum.nhri.org.tw/covid19/virus/j_translate/j1108/
(財團法人國家衛生研究院 林煜軒醫師摘要整理)
∎【註4】
Heho健康「倫敦大學研究：1/3冠狀病毒確診者患精神疾病！」：https://bit.ly/3d1XUsW
∎【註5】
健康2.0「回首SARS，對醫護人員的衝擊有多大？精神科權威這樣說」：https://bit.ly/2B0CNdg
∎【註6】
(長庚醫療財團法人－長庚診所)【失智與譫妄】：https://bit.ly/3hiICDD
➤➤照片
∎ (愛長照-「容易被誤解為失智症的疾病：譫妄與老年憂鬱症－《改善失智症的八大法則》」：https://bit.ly/3hqtZOH )
∎ (藥師公會全聯會)(藥師週刊-第2086期-107/10.8 ~ 10.14) 【淺談早發性失智症（2）- 失智症、譫妄、憂鬱症三者比較】：https://bit.ly/2XVErWs
∎ (衛生福利部)「失智症診療手冊」：https://bit.ly/2ULgH5v
2. 【國衛院論壇出版品 免費閱覽】
∎國家衛生研究院論壇出版品-電子書(PDF)-線上閱覽:
http://forum.nhri.org.tw/forum/book/
3. 【國衛院論壇學術活動】
➤http://forum.nhri.org.tw/forum/category/conference/
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