▎交通沉痾代價痛,工安改革何時動?
台鐵太魯閣號遭包商工程車滑落撞擊的意外,造成台鐵史上最嚴重、目前共51死178傷的火車事故慘劇。事發至今一天有餘,第一時間全國上下都以救災為先,共同為傷者與罹難者家屬祈禱,也為不幸身故的死者默哀。
但國人也要忍不住質問,這樣的悲劇是如何發生的、誰該負責?如何減少未來再次發生意外的風險?
一個包商工地主任的「無心疏失」,卻釀成如此大規模的傷亡事故,難道其中沒有任何管理問題與系統性風險該檢討?
檢視整起案件背後的問題以及各方提供的資訊,虹安發現這起火車事故背後實在有太多被忽略的結構性沉痾與原本可避免的問題:
1⃣️廠商紀錄不良、工安品質堪慮:
台鐵發包廠商「義祥工業社」的負責人李義祥過去已有諸多不良紀錄,包括2007年涉嫌圍標自強外役監鋪設琉璃鋼瓦標案、2008年違反政府採購法被花蓮地院判刑6個月易科罰金、2014年偽造承包工程當中用以維護工安的圍堰照片及施工日誌,今年2月才三審定讞被判有期徒刑6個月,以及2014年其員工駕駛疑似故障的工程車而跌落山谷身亡。但這樣的公司負責人卻在5年來透過不同公司名稱(義程營造)拿了政府金額高達2億元的19個工程標案,義祥工業社5年來更有15筆違規開罰紀錄。
#為何這樣的問題廠商還可繼續承包政府工程?
#政府的稽核與評鑑機制是否已經失靈?
2⃣️鐵路局監督與品管責任勿逃避:
無論是以國家治理責任或企業管理QC品質控制的角度檢視,儘管今天出問題是承包商,包括監造都有責任,發包與管理稽核的鐵路局又怎可卸責?竟然還傳出台鐵內部有幕僚建議將責任推給承包商和監造商,以降低台鐵的責任與負評等訊息,人民絕對難以接受!
台鐵應該嚴正面對自己的管理疏漏並大刀闊斧改革。舉例來說,有曾擔任工程品管人員的網友在PTT撰文指出,由於政府評鑑流於形式、中小型維修工程案利潤低,業界管理能力和安全紀錄好的營造廠不太會投標這類小工程案,因此大量工程流標後,時常又會回頭放寬審核標準,導致承作廠商品質參差不齊。而勞安及安全衛生管理費用編列佔比也過低,更遑論進階安管設備的編列。
#台鐵是否有針對各個工程案件的工安品質做好把關?
此外,造成此次事故工程車所屬的「#鐵路行車安全改善六年計畫」,該工程標牌顯示今年1月20日就該完工,卻產生延宕狀況施工至今,是否有廠商趕工鋌而走險造成風險管控失靈?台鐵指出是因水土保持問題申請展延,但就連展延申請程序都仍在進行中,為何仍可施工?難道台鐵都要推說這全是承包商的問題?
3⃣️台鐵局長無人敢當,徒增管理風險?
自從2018年普悠瑪號事故發生後,台鐵局長換人做,而前任局長張政源今年1月14日退休就由交通部次長祈文中代理至今,這一代就是三個月,至今懸缺。根據媒體報導指出,台鐵因為事故危機不斷,局長人選不但沒人敢推薦,更沒人敢當!然而無人敢領導、推託怕事的態度,就能讓意外不再發生?還是反而造成風險的增加?台鐵人事任命的延宕與推諉不前,這個政治責任請問是誰要來扛?還敢說有政府會做事?政府到底在哪裡?
#沒政府敢扛責?
相關問題可能還有很多,有待大家共同討論與挖掘。虹安在這裡想就目前看到的情況提出簡要的建議與解方:
1⃣️ 落實廠商品管、工安品質重新檢視:
當政府體系保護自己、保護廠啇,都不得罪人就都不會真正面對問題。嘗試把問責推給法律,但司法是「無罪推論」,除了蒐證不易,官員更不會積極尋找罪證,以免牽連自己的責任。最後當法院無法判罪,厰商就可以號稱「還我清白」,繼續投標、承包政府的工程標案,也持續放任工安風險蔓延。
台鐵以及行政院公共工程委員會,應限期內提出過去十年內有有紀錄不良、工安問題或有訴訟爭議之政府工程得標廠商名單,甚至是換個名字就捲土重來投標、承作政府案件的不良廠商名單,都應該要逐一檢視並重新審核,並徹底稽查進行中工程之工安及工程品質,以維護國家公共工程品質及人民生命財產安全。
2⃣️ 職安與工安風險態度的檢討與落實:
我國已是發達經濟體,但多次的事故意外不斷發生,顯見台灣營造產業對於工安意識的輕率亟待改進,包括我國的《職業安全衛生法》當中稽核措施與罰責過輕、職安人員待遇不足且不受工地友善對待等問題都持續為人所詬病。
台灣的營造設計法規與安全要求,到了工地現場變成一份份需要簽名與打勾的文書表格,但究竟有多少真正落實?此次意外,無論是學者專家或相關從業人員都指出 #肇禍工地旁未設置安全圍籬 是一重大疏漏。即便台鐵指出在圍籬安全和防護設計合約都有規定要做,但承包廠商就是沒做,竟還曾是有圍籬造假前科的廠商,一再知法犯法、相關條文形同虛設,為何台鐵與廠商對於安全設施的落實與稽核如此漫不經心?
當年普悠瑪案提出的上百項改善計畫,今天又落實了多少?
一時貪圖方便的心態「車子停這裡一下沒關係」,在缺乏有效規劃的安全管控措施下,就輕易引發死傷如此巨大的災難。我們從工安意識的提升到相關法規的檢討落實,還有非常多要努力。
3⃣️ 安全措施的增加與落實:
此次意外後,許多人舉歐美或日本的工地安全及現場管理為例,認為台灣應可效仿,包括制度面的日本 #職業安全衛生管理體系,有效降低了一半的事故死亡率、全員責任式管理機制與重度的事故罰則,到器物面嚴格規範的現場施工設計與工地周邊安全防護等。勞動部早在2018年就有相關研究報告指出仿效日本工程安全輔導做法,可有效改善我國營造業工程安全、降低職業災害。
回到此次意外當中的情景:
a. 台鐵對於鐵道周邊沿線的淨空以保障行車安全負有明確責任,那麼靠近鐵軌的工地及道路邊坡,是否有規範停放各類車輛、工程物資如何堆放及危險物品放置處的明確規範或禁令?
b. 台鐵對於鐵路周邊工地現場的實時監控顯有不足,未來包括台鐵與行控中心的聯絡,是否能運用大數據資料與AI管理,交叉比對各項即時數據與影像,掌握列車行進時周遭工地的動態並回報給行控中心與列車駕駛,增加風險管控程度與駕駛反應時間?
c. 對於學者建議台鐵應效仿日本鐵路及我國高鐵在特定路段設置異物入侵系統警示來車,政府是否願意採納並儘速編列預算?
d. 此次意外傷亡巨大,有意見指出可能為緩解疏運需求而增加販售站票有關,太魯閣號每節車廂至多15名站票,意外發生時站票乘客遭拋離受傷風險更大,未來是否重新檢討站票販售機制?
以上種種從注重工程安全意識的重新建立、工安稽核與廠商品管制度檢討到鐵路及工地安全措施的增強,其實有許多都是長年累積下來的積弊陳痾。一次次的慘痛傷亡不斷提醒國人,我們還有很多事沒做,或者沒有做好。
虹安誠摯希望,我們不該一次又一次經歷這樣慘痛的教訓、付出如此多珍貴的國人同胞性命,卻一次又一次在輕忽風險、疏於做出改變當中等待下一次悲劇降臨。
願罹難者安息,也持續為生者與家屬祈禱。但在祈禱以外,我們還可以做得更多、做得更好。
當救災告一段落,檢討與改進的腳步刻不容緩!
#文長因為語重心長
比上不足比下有餘ptt 在 腦說 Facebook 的最讚貼文
#雜感/
前一篇發表後過了兩週,期間收到了一些來訊,討論文中提及的商業模式。
很開心收到 feedback,尤其這些來訊真的非常用心討論,甚至有從我沒有著眼過的視角出發的,因此也帶給了我一些啟發。
很有趣的是,多半來訊的朋友並沒有開店或是創業的規劃,純粹從消費者的角度來看服飾經營,也就是一直以來我很鼓勵的事!
對話後我確信,只要經過簡單的思考,每一位消費者,都可以將自身所處、這個由資本主義架構出的生活看得更透徹。
要瞭解零售業的商業模式,我建議最好的自我訓練,就是假想自己加盟 7-ELEVEN。
想一下要開在哪裡,評估一下那個位置店租大概多少。
這個大小的 7-ELEVEN 大概需要幾個店員才能 cover 店務?要有多少品項才能讓店裡看起來有個樣子?
每天會有多少人流、產生多少消費、賺進多少營收?
為了賺進這些營收,各個品項的進貨要怎麼規劃?多久進貨一次?進貨成本多少?
然後算一下進貨賣貨這中間會不會賺,會賺的話,這叫毛利。
剛才說的店租,請店員的薪水,加盟金,另外再估一下水電費用,加起來,用毛利再給他扣下去,有餘,這就是淨利,沒有餘,那你虧損了,在思考怎麼提高銷售前得先想辦法週轉。
跟銀行借錢的話,貸多少、利率怎麼算、每個月還多少,貸到的資金要用在哪邊,補洞之外,拿來廣告,或是再進貨?
反正,怎麼想都想不完的。
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我記得以前在 PTT 高談闊論時,會跟著一起罵代理商黑心。
引進某款商品,訂價比原產國貴了 30%,這黑店!
再給我一次機會,我會先耐心做一下自我訓練,假想自己引進品牌來臺鋪貨,重複上述步驟,就可以知道這麼黑心是不是一定發大財!
搞不好大學就先來開店了 🎶
簡化模型,把一些變數固定,會讓卡關的點容易一些。
比如先把進貨量固定起來,把每個月要賣掉的數量固定起來,就可以很簡單看出你每一次進貨的投入跟 cash flow;
比如先把你手頭的資金固定起來,每個月能花的錢固定起來,每個月目標的盈利固定起來,就可以來反推【銷貨】【溢價】【利潤】的變化曲線。
你就會知道,定價策略跟進貨規模、銷貨週期、銷售模式都有很大的關係,定價高不代表黑,定價低也未必佛。
舉個例子,一個商品原產地零售價 $5,000,A 店進貨價 $2,000 賣 $5,500,B 店進貨價 $3,000 賣 $6,000,誰黑誰佛?
又,如果進貨價 $2,000 是一口氣得要下單一千件才有的 deal,C 店小量進貨價 $3,000、賣同原產地的 $5,000,然後跟客人調侃 A 店很黑,你會覺得有理嗎?
不過我的另一個心得是,會被罵黑的代理商/經銷商,很可能並沒有創造出自己所溢價的價值,在資訊如此透明、金流物流發達的網路世代,只是「把好東西帶進臺灣」這樣冠冕堂皇的說法,已經不足以支撐了。
比上不足比下有餘ptt 在 城市山人 Mountain Urbanite Facebook 的精選貼文
《同溫層外的故事》──玉山的親子驚魂記
因為周圍有少部分親友知道我在經營登山主題的部落格,所以偶爾會傳一些或有趣、或驚悚的網路文章過來。
由於文章在發布後被噓爆了,有些地方已撤下,但還是可以找到原文跟擷圖,真是凡走過必留下痕跡。特別聲明我不是拿出來再鞭一次,而是希望把他當成匿名的個案討論,也請大家不要太在意他們的真實身分,因為最重要的是避免山難,一味落井下石只顯得幼稚而已。
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本次事件的主角是帶著3歲女兒爬玉山的雙親,單純從登山口前往排雲山莊這段路,卻意外地險象環生的故事,資訊來源是PTT。
因為父母二人都把登上玉山列為人生必做的事情,也希望帶著3歲幼女一起參與,且認為她已經有能表達自己哪裡不舒服的言語能力。事前一家人走過石門山、七星山、合歡群峰 (想必是不含西峰)等路線,以及國內外數十條國家步道,作為行前訓練。
出發前爸爸興奮得徹夜未眠,凌晨一點從台北開車出發直抵塔塔加就開始行程。天氣型態為雷陣雨、雨伴雪、濃霧,由於爸爸非常堅持前進,沿途眾多山友的鼓勵就收下,勸退則充耳不聞,自認安排了10小時一定足夠。之所以會有這麼多人勸退,主因是一家人的衣著看起來就不合格,而且還帶著幼女同行。
從媽媽的發文中,看得出來她對裝備、路線等一竅不通,衣著連運動品牌都稱不上,背包則是通勤用,也並未向山莊訂睡袋與餐點,只知道山上低溫,甚至沒帶風雨衣。
往排雲山莊的路走到剩3.5K,開始下雨,女兒的鞋子此時意外掉下一座木橋,於是爸爸冒險下橋撿拾,卻在過程中氣力放盡,僥倖地回到橋上。此時大雨落下,他們僅以雨傘遮雨,女兒體力耗盡,必須由爸爸揹著前進。
「我們耗盡身心,若不輕咬舌頭,一秒就能失去意識,坐下就不想再走,只剩意志力支撐著。」九死一生抵達山莊後,爸爸自己肩膀腫痛不堪、雙腳寸步難移。由於現在尚未傳出山難新聞,我猜測他們隔天應該是撤退成功了。
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看到這邊,有點經驗的人都知道他們犯了數量多到不可思議的錯誤,但與其指責家長的愚蠢或拿著火把與稻草叉去獵巫,不如想想為何發生這種事,以及預防的方法。
簡單來說,這只是又一起準備不足就上山的個案,但他們還帶著小孩,讓風險管理上的容錯空間更小。大家都知道網路時代資訊取得容易,應該做點功課就能趨吉避凶?並不是這樣。我們應該把這種「暴衝型」登山者當作一種常態,也就是說,除非回歸到以前強制雇用嚮導的年代,這是無解的現象。
能做的,就只有請政府逐步加重推廣登山安全的力道,降低無頭蒼蠅的孳生機率,但即使做的再徹底,這只可能讓它趨近於零,而永遠不可能等於零。大眾這個群體浩瀚如海,過度自信者大有人在,我們永遠都不知道何時會有人發起神風特攻行動。
所以真的出了事,放輕鬆些,當成必然吧。如果有一天大家都學會從登山者的事前準備程度來看山難,那就是一個山岳國家的理想境界。
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至於其他能討論的問題,就是老生常談了,懂得人看了只會覺得無聊,但我這兒永遠都樂於為新手服務。
1. 【攜幼登山的風險分析】
首先我不認為帶小孩登山有什麼錯,只要準備做的足,為何不行呢?但顯然歲數越小,風險就越大,而且何為可承受的風險,實在難以量化。我見過爸爸山友以專業背包(O牌)揹嬰兒爬小百岳,也一樣走過拉繩崩壁路段,只要家長清楚自己在做什麼,並無不可。
但由於本案的場景是玉山,一夜未眠直奔登山口(2,610公尺),還要再前往3,402公尺的排雲山莊,明顯缺乏休息和高度曝露的時間,這種情況下可能已經有人會出現輕微狀況了。自識和言語能力都有限的幼童,真的能清楚表達自己的不適嗎?而家長又懂得辨識病徵嗎?有如此剛愎自用的家長,出事也是無可奈何。
再來講家長的部分,孩子自理能力有限,使得家長所背負的責任極大,假如連自保都有問題,不只是失格的登山者,更是失格的雙親。故事之中,光是沒有風雨衣這一項就足以致命,一隻手撐傘也會影響在不平地形上的平衡感 (登山不用手電筒也是同理)。然後我觀察到他們行動速度緩慢,應該也會讓身體發熱也慢,使得失溫的危險更為提升。
再來就是體能上的準備。由於列舉的路線難度偏易,並無太高的鑑別度,而且從家長在行程後段體力耗盡的描述,也看得出來離山難只差一線之隔了。要帶小孩上山沒問題,但請要有能帶他平安下山的實力。
※後來發現有醫師提供專業意見,比我寫的更有參考價值喔:https://www.facebook.com/FMOMdoctor/posts/2736945289869860?hc_location=ufi
2. 【對冒險不切實際的浪漫】
因粉專或部落格的市場需要,許多新世代的自媒體(YouTube、FB、IG、抖音等)經營者,或是自信滿滿的個人,都會刻意強調登山的冒險面與危險面,以吸引觀眾的矚目。獲得讚就像嗑毒品,是吧?我發文讚數少也難免會在意啦,更別說是要以內容賺錢的人們了。
其實從本案的行文中,多少能感受到對「承受風險能力」的自豪感,好像別人都不這麼做,我這麼做卻成功了,就是個值得掌聲的壯舉。假如事主已具有一定經驗,挑戰台灣尚未開拓的高山溪谷或攀岩路線,站在未知的前沿本身就是一種不需言喻的浪漫,即使撤退也是雖敗猶榮,又何須巧言文藻飾之?但假如是過度強調五寮尖、鳶嘴山、劍龍稜等千百人踏遍的「驚險之處」,那麼也只是有心或無心的利用了大眾對山了解有限的情況罷了。
這無奈地反映了台灣山岳媒體匱乏的現狀,我只希望往後傳媒和自媒體上面的知識傳播能做得更好。
所以說,兩位家長假如能潛心從教訓中反省,不要浪漫化撿鞋插曲和自身痛苦經歷,寫成一篇具有教育意義的檢討文,我想就不會遭到這麼大的批評聲浪了。退一百步來說,休閒登山只對主觀有意義而已,客觀上並無任何成就可言,過於浪漫化自己的失誤只會顯得懵懂無知。
話說回來,就連火炎山都能摔死人,又有哪一篇IG上穿運動內衣的照片裡提到要注意地基掏空呢 (不信你去IG搜尋火炎山)?就算提了也沒有用吧,在旁邊立一個「崖邊拍照累積已X死」的牌子才是真的。(離題了)
3. 【體能,從了解自己開始】
計畫想去海拔超過3,000公尺的山峰,又不知道自己體力能否應付的了?首先你需要了解自己的體能大概到哪裡,然後再適當的加強,可以參考以下我的心得 (但為求保險還是先學會登山手機導航,避免迷路吧):
北部建議陽明山東西大縱走,中部谷關七雄,南部雲嘉七連峰(還可以一直接下去)或尾寮山,看一下網路上紀錄的平均完成時間,首先爭取努力達標,然後再試試看能否更快,或是增加負重,並且持之以恆的訓練,切記不能偷懶太久。記住這個快/重不是為了證明自己很強,而是為了在更艱難的行程中游刃有餘。除非你是天縱奇才,不然永遠都有人比你更快更強,只是你不知道而已。
郊山爬夠了,不妨找超過3,000公尺以上的步道試試看自己身體的反應,我最推薦一日來回合歡西峰,如果感到不舒服的話,北峰前撤退就好了,可別硬撐啊。任何登山活動都有其風險,建議沒把握的新手攜伴同行,最好是有登山經驗的親友 ... (如果沒有,推薦從商業團開始,或是去報名上商業登山教育課程,培養自理的能力)。
我不是體能至上論者,因為事實證明有許多手段能夠幫助體能普通的山友完成行程,例如免揹團、神隊友、寬鬆的行程安排、挑天氣等等,而登山也遠遠不只是體能而已。可是!體能強一分,安全就多一分也是事實,所以才強烈建議大家平時要保持運動習慣,尤其是耐久力。不能爬山時,也可用跑步來加強或維持心肺能力喔!
朋友都在三角點擺pose拍了十幾張照,有說有笑,你卻氣喘如牛地卡在半山腰懷疑人生,不覺得體能練好才有享受的餘地嗎?😂😂😂
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最近的事件,讓我越來越覺得政府應該從全台各地挑選「郊山體能基準路線」,依照完成時間讓人民認識自己的體能層級,再用這個層級對應到大眾化的高山步道。雖然無法模擬海拔的差別,但起碼能給人一個粗淺的印象,避免越級打怪反噬自身。
想像步道口設置一個基準路線對應熱門百岳的解說牌,就可以讓民眾實際體會那個難度在哪。假如嘗試在X小時內完成基準路線就讓他叫苦連天,或是走完後覺得「哇~來回要四趟才等於雪山喔!」,也許就能降低暴衝的可能性。什麼都不知道就上路,那就太遲了。
拿陽明山東西大縱走舉例,就曾有山友說6小時內完成是神腳、8小時以內是勇腳、10小時以內是健腳、12小時以內是普腳云云 (FYI,越野跑最快紀錄是3小時內),其實這種分級方式不少見,但我的用意是以「循序漸進的自我鍛鍊」來讓登山活動更安全,倒不是鼓勵大家華山論劍、盲目求快,可別本末倒置囉!
回想起最初的自己,如果不是出於好奇心上網看行程紀錄 (然後覺得注意事項好多好麻煩還是跟團好了),搞不好一步走錯也會成為暴衝俠啊~~ 要為新手設身處地著想,登山教育才會順暢吧。😀
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