昨天我看到資深媒體人趙少康臉書上這樣說:
「蔡政府昨天向紐西蘭送件,台灣正式申請加入CPTPP(跨太平洋夥伴全面進步協定),時機的選擇明顯跟大陸有關。
其中最被關注的是,為了換取日本開綠燈,我們很可能要被迫開放核食進口,蔡政府問過台灣人的意見嗎?
而即使在蔡政府執政的此時,還是沿用國民黨時「台澎金馬個別關稅領域」名稱申請加入CPTPP,奇怪了,不是一天到晚搞「台灣正名」,力拚駐美代表處改名「台灣代表處」?正值日本擔任輪值主席,真有機會展現「愛台灣」的實力時,又放棄以台灣為名,過去痛批國民黨「自我矮化」的氣焰怎麼不見了?」
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看到這些內容我真是氣到xx都要彈出來。(我說食指)
我知道你們應該都跟我一樣,
可以一眼看出這樣的言論各種邏輯不通之處。
但是偏偏昨天我的IG就收到一則私訊,
這位讀者問我:
「敏迪,台灣現在才申請加入CPTPP,是不是慢半拍啊?會不會是看到中國有動作,才會去申請?」
當我看到這則訊息時,我就知道不能坐視不管。
我必須要針對「台灣用台澎金馬個別關稅領域申請加入CPTPP」做個解析。
要不然輿論真的會被帶著走,搞得明明一件喜事卻被當笑話唱衰。
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#為什麼不用台灣申請
首先,我們先來回應名稱問題。
你知道現在台灣唯一一個以「正式成員」身分加入的大型國際組織是哪一個嗎?
答案是世界貿易組織WTO。
那你知道台灣是用什麼身分加入的嗎?
答案是台澎金馬個別關稅領域。
是的,就這麼哀桑。
台灣唯一一個正式加入的國際組織,使用的還不是國名或台灣,
正是趙先生調侃執政黨的台澎金馬個別關稅領域。
為什麼只能用這個名字,你知我知獨眼龍也知,
就是因為全世界只有「一個中國」原則,
不可能在單一組織內同時存在Republic of China(中華民國) 和People's Republic of China(中華人民共和國)。
所以在各國都不願意承認我們的ROC名稱下,
我們從1992年開始就使用台澎金馬個別關稅領域繞道而行。
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不這樣做,就無法突破封鎖。
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所以你說這個名字是我們自己願意使用的嗎?
怎麼可能。
正是因為我們成功實驗出了「WTO模式」,
知道唯有使用台澎金馬個別關稅領域才能成功,
不得已只能繼續這樣運行著。
就像胖虎每天都在大雄上學的路上堵他,
大雄不得已只好改一條比較遠的路只求順利上學,
然後你現在反而笑大雄愚蠢喜歡繞遠路?
所以趙先生這番話簡直是本末倒置,
他是沒有東西可以批評了,才用名稱大作文章。
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#真的是被中國趕鴨子上架嗎
再來是「送件時間點」的疑慮,也一併回覆這位讀者。
加入CPTPP不是你們新聞上看到「送個申請表」就可以的。
中華經濟研究院說,
加入CPTPP總共有四個程序:
Step 1:完成事前諮商、
Step 2:正式遞交申請、
Step 3:成立工作小組、
Step 4:執委會通過。
所以申請只是第二步驟,
前面必須要先和所有現有成員進行個別諮商,以爭取支持。
簡單來說就是先拜碼頭啦,拜託現有大老讓我們加入,
大老們說好,我們才可以「提出」申請。
所以難道台灣政府是「看到中國提出申請」,才在這一週趕緊填寫報名表送出的嗎?
你以為是報名多益考試嗎?
能夠提出申請,就代表前面已經積極和個別大老打過照面,完成協商程序了。
我隨手一查就看到去年12月的新聞:
【台灣加入CPTPP至今沒有進展?王美花曝真實進度】
中央社2020-12-28 11:20
「經濟部長王美花強調,都在積極與CPTPP會員國進行非正式諮商,待時機成熟就會正式遞件申請。」
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也就是說,我們一直都有在進行CPTPP的申請,
只是前面協商階段道阻且長,也沒什麼新聞點,就無法大聲宣揚我們正在申請。
但沒新聞,不代表沒做事。
再次強調,外交就是鴨子划水。
我們看到的「成立台灣辦事處」、「台美經濟論壇」、「捷克議長來台」,
這些通通是無數個外交官在外拚搏好幾月好幾年的成果,
背後需要付出的時間和努力比我們看到的新聞畫面多太多倍了。
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而為什麼台灣會在中國宣布後發出申請呢?
這也是有外交手腕的考量。
澳大利亞國立大學台灣問題專家宋文笛接受德國之聲採訪時說:
「台灣知道自己處境艱難,所以很多時候會盡量以體貼其他合作夥伴的角度出發來選擇時間。減少讓他們被迫表態的情況。
歐洲最近剛剛提出他們的印太戰略,要加強和台灣的關係。澳洲最近也在聯邦議會有一系列的聽證會,討論台灣是否應該加入CPTPP成為新成員。
當然,這個禮拜還有聯合國大會,在這個重要的會議期間提出來,外在的大條件成熟了,在此期間提出也有提高議題能見度的作用。」
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所以說,挑選一個大家都對我們比較友好的時間點提出申請,才是聰明之道。
結果這個時間點反而被反對黨說是「被中國趕鴨子上架」,
這就是明顯的顛倒黑白了。
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#真的要用毒食物換門票嗎
最後一點,就是反核食議題。
趙先生原文這樣寫道:
「反核食公投在2018年過關,當時對日本核食進口投下反對票的人數高達779萬,雖然公投的2年效期過了,但是不代表民意隨之轉變。」
第一點,公投效期過了就是過了,
如果效期過了政府還不能因應國際格局有所對策,
那我們設定這個兩年效期要幹嘛?
要不要說以前的人認為裹小腳很美,雖然現在不在清朝了,但不代
表民意隨之轉變?
第二點,當初的反核食通投題目就是錯的。
對,我很少用這麼絕對的詞,
但這次我要說要是要說,反核食公投題目就是在混淆大眾。
當時的題目其實是定義「核災附近地區」的食物不要進來,
而不是「食物內的銫含量高於某一標準」的食物不要進來。
也就是說,我們是擋下那地區的「所有食物」,管你食物裡有沒有毒,通通不要進來。
這根本是不論是非對錯的一個做法,
難道你去日本旅行,你會每一頓飯都問餐廳有沒有用核災地區的食物嗎?
所以當出這個題目被提案者塑造成「我們不要吃有毒的食物」,
完全就是在操弄,就是在誤導。
而且我跟你說,不只是題目讓民眾混亂,就連「公投」這件事也是。
我的朋友曾經在2018年九合一公投時跟我大抱怨:
「到底為什麼有這麼多公投題目,然後每個題目的句子都拐彎抹角的,這個政府是不是在整人民?」
對,你聽了覺得荒唐,
但就是有人以為所有公投題目都是政府提出來的,
而且我相信這樣的人不少。
所以你覺得三年前的反核食公投真的有展現出民意嗎?
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#請認真看待你的民主投票權
「敏迪選讀」會開始,正是因為2018年那場「反核食公投」。
老實說,當時我也不太懂。
所以在公投之後,我開始用每天1500字,寫我覺得重要、會影響台灣的國際新聞。
一方面讓自己搞懂這些事,
二方面把新聞用的有趣點,讓身邊朋友對國際新聞感興趣,跟著我一起讀。
我希望身邊的親友在投下每一張票、做每個決策、傳遞每一段話之前,
都充分理解自己正在做的決定,而這個決定又會怎麼影響台灣。
所以這次台灣申請加入CPTPP,
如果你還看到一些唱衰、笑話的言論,
請你務必告訴他們,事實並非如此。
我們一起把正確資訊傳遞出去,
這才是對台灣最好的方式。
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全文放於敏迪選讀官網
https://www.mindiworldnews.com/20210924-2/
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核衰變定義 在 本土研究社 Liber Research Community Facebook 的最佳貼文
【整改清算】香港地產商十大高危「#壟斷行為」
外電指地產商受中央施壓引起全城烘動,地產股亦隨著恒大爆煲而大跌。其實所謂「遊戲規則已經改變」並非重點,「壟斷行為」一詞才是對地產商來說可以內容無限擴充的紅線,如何才構成「壟斷行為」暫時沒有任何定義,以下嘗試探討香港地產商十大最高危的潛在「壟斷行為」,從而預視香港地產商將會否/如何遭到整改清算。
■ 1 #囤積居奇
單是四大地產商抬面有上千公頃土儲,估計仍有大量未登記、仍然掌控在俗稱「艇仔公司」的中介手上的土儲,亦未完全反映入公司年報, 圈地規模遠超枱面所及。
這些土地資源本來是尋常百姓的家園、自給自足的農田、自然生態的棲息地,都被囤積高度集中化起來。這些囤起來的土地資源無論有多不適合作發展,現時都歸咎政府阻礙他們點地成金,也不讓出來還原各種用途,為社會作業及自然環境重建生機。只肯短借出來作過度屋,收回之後又能借機變豪宅。
地產商的囤積壟斷,並不限於公開在公司年報上的一千公頃土地儲備,還有每年囤起上萬個已建成空置單位。本來針對此問題的《一手樓空置稅》條例草案,準備好通過最後都可以失踪泡湯,繼續容許地產商將手上空置單位待價而沽,彰顯了後國安法時代地產影響力仍然法力無邊。
■ 2 #壟斷式圈地
除了大規模囤地自肥,過往在新界的圈地模式也很可能構成所謂「壟斷行為」。
一直以來透過在新界與村長「打好關係」,大地產商之間已形成了無形的收地地盤,亦令其他潛在競爭者無法進場,明顯的例子如新界東北及洪水橋,明顯有著分區割據之收地格局。加上還有政府配合的規劃選址及原址換地,大大鼓勵了地產商進一步圈地壟斷。
土地業權外,亦透過不限於「田地生產」的手法,從小業主手上集中化市區業權作重建,亦成功爭取放寬強制拍賣門檻的政策,大大加強收購議價能力,掃平中下階層在舊區的生存空間。
■ 3 #操控衣食住行每個環節
過往談到「地產霸權」,一般都指不單是在住屋問題上由地產主導,而是在交通運輸、電子消費、物業管理、飲食娛樂、城市活動,深植日常生活的每個環節,各種服務選擇、物價水平、生活質素都牢牢挾制在地產商手中,連街市規劃也可以操縱。
真正的霸權壟斷莫過於市民根本無法決定自己的民生大小事,而當今被套上「壟斷行為」的罪名,很可能就是因為他們在各行各業霸佔龍頭地位,未有全面「讓」給「其他競爭者」入場所致。
■ 4 #公眾輿論帶風向
地產利益不只在政治體制及大大小小的政策委員員內,過往還透過籠絡「經濟學者」、地產經紀、退休高官等知名人士,透過媒體版位、董事袍金、團體資助、政黨捐獻、評論專欄、顧問研究的方式,讓社會各界都有專業打手或代理人協助主導社會輿情,帶出有利地產商利益的論調,實現公眾輿論的壟斷。過往遇上反對地產利益的社會聲音,曾有抽廣告、發信傳媒及團體作「提示」的做法。
透過以上的廣泛動員做到轉移視線、sideline反對聲音的效果,過去成功創造出「土地不足」、「地權複雜」、「收地困難」、「環保霸權」、「補地價 = 白做」、「一日最衰都係辣招」等論調,令地產利益能夠以公眾利益之名滲透香港日常議題,主導土地房屋施政。
而當今還能保有「帶風向」的權力,在全面管治權下當然會被理解為新時代香港隱患。
■ 5 #利益主導政府施政
當今各種被質疑為地產利益度身訂造的土地房屋政策,例如土地共享、原址換地、發水露台、強拍門檻、加大濕地發展密度,放寬祖堂地等,都會獲得過政府大力幫手背書成訂立, 一般都會以「地產商發功」來形容背後難以得知的政策制訂過程,卻可從「許士仁案」、「梁展文案」反映這種「功力」並非空穴來風。
人脈財力使然,這亦未必是能透過削阻地產商在特首選舉的影響力,就能輕易破除,這些都應該會被明眼人看在眼內。
■ 6 #區位租值壟斷
壟斷不僅只在資源上、媒體中,還能透過主導基建配套達到區位上的壟斷,令區域中心地段全面配合地產利益,才能有效收割小市民的租值。
這樣就不停留於大地產商的行為,領展、港鐵、市建局三座大山顯然也是加劇城市空間階級化及房屋問題的元兇,不過暫時仍未有在輿論上分享著地產商相同的待遇。
■ 7 #阻礙政府收地與發展
近年提出10塊私人地事隔兩年有7塊擱置,1,000公頃未發展棕地不斷避開地產商土儲只額外收得47公頃,可以預視背後現今依然有著巨大的收地力場,守護著他們愈儲愈多的土地儲備。
事實上,過往有不少案例發展商動輒進行司法覆核及上訴,發展商成功率亦相當高。明明收回土地條例是最難以挑戰的尚方寶劍,政府一直都避開而選擇更貴更破壞的填山填海。
現今恆隆地產陳啟宗試圖甩獲反指土地短缺全因反對派,但明顯土地發展最有力的反對派,其實就是地產商本身,這並不是發展商憑口就能帶過的事實。
■ 8 #非正規掠地起豪宅
地產商不僅會大手收購公共事業如電力、巴士、媒氣等行業進行壟斷,更甚者是「不務正業」,利用這些公共事業大搞地產,懂得將旗下/合作團體的巴士廠、變電站、碼頭、機樓、科學園區、教堂等公共設施申請改劃成私樓住宅項目,如同黨媒所形容恒大在不同省市「以車圈地」的騙地模式。
這除了大大影響香港賣地庫房收益及公地公用的潛力,變相廉價搶地,將原有批租作公共用途的土地變成私樓豪宅圖利。
■ 9 「#智商勾結」
還有透過私下「捐獻」或參與某某智庫組織,一方面能因慈善牌可獲免稅優惠,另一方面亦能借助他們影響政府施政,製造對地產利益更有利的政策環境,一石二鳥,可謂「智商勾結」,但這些行為大眾是看到的,亦可理解是另一種助長壟斷的行為。
■ 10 #大孖沙「#鋤Dee會」
根據不少過往報導,傳聞大地產商們曾私下組成「鋤Dee會」,有傳成員包含恒大許家印、「重慶李嘉誠」張松橋、「大劉」劉鑾雄等大地產商,這種富豪「共富」的合作模式,方便在過往地產股票市場大手交易,互惠互利做Deal。
不論鋤Dee會是否存在,或者是否已經在新時代香港式微,外人不得而知,但若然還有這個沒有社團註冊的「團伙」,今時今日也很有可能以「壟斷行為」被取締。
小結:風聲已聞 危難未至
現時其實只聞風聲草動,未有實質行動,但現今地產商還想以小恩小惠打發就算,更想借機以解決住屋問題之名大撈一筆,現屆仍較親地產界時或尚可蒙混過關,靠拿劏房業主Slumlord祭祭旗,但長遠且看「壟斷行為」的紅線如何變化,如何換莊,畢竟香港地產收益供養不同利益版塊,政商之間還是你中有我的利益共同體。
想留意更多有關地產商壟斷行為:
【本研Podcast】Ep57 - 施壓中 - 地產商就嚟冇得玩?
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核衰變定義 在 Facebook 的最佳解答
⭕️ CRT與ICD於心衰竭的治療
Part 4
HF ESC guidelines 2021
Key words:
ICD: Implantable Cardiac Defibrillator 心臟整流去顫器
CRT: Cardiac resynchronization Therapy心臟再同步化治療
CRT-P: CRT Pacemaker心臟再同步起搏器
CRT-D: CRT defibrillator心臟再同步去顫器
前言:
在開始敘述ESC HF指引的CRT及ICD治療之前,先簡單介紹這兩種心臟裝置,讓各位有個初步瞭解。除了心臟科醫師外,大家對CR及ICDT仍然是比較陌生的。就從簡單講起,然後再進入治療指引。
可以置入心臟內的裝置(Devices): CRT and ICD
CRT: 心臟再同步化治療(Cardiac Resynchronization Therapy)
⭕️ 心臟再同步化節律器
是一組類似一般心律調整器的機器,但比只放置兩條電線的傳統心律調整器,多放了一條電線到左心室,因而可以有效同時刺激左右心室,使其恢復同步而有效率的收縮,藉以達到改善心臟功能的目的,所以其適應症是左右心室不同步收縮的重度心臟衰竭。利用節律器將心臟左、右心室做同步化的跳動收縮,以增加心臟收縮能力,提升病人活動功能性。這就是心臟再同步化治療(CRT)。
這是綜合運用電生理、心導管、血管攝影及心臟節律器的技術,在病患是清醒的狀態下,經局部麻醉,在病患前胸皮下切開一個小傷口,經由X光透視將導線置放到心臟的左、右心室,使心臟能夠同步性的收縮。最後將再同步化節律器植入皮下,縫合傷口,完成手術。
心臨床上建議心臟衰竭合併左側支束傳導完全阻滯的治療仍以藥物為優先,經適當藥物治療仍無法改善其心臟衰竭時,才考慮進行心臟再同步化的節律器治療(CRT)。
對心衰竭病患的臨床好處:
包括症狀改善以及心臟功能的進步。心臟功能的進步方面,包括左心室的搏出分 率可以上升(大約上升 7%~10%),可以使得心臟的二尖瓣回流減少,亦可以使得左心的大小縮小,對於病患的血壓可以上升,而且在 NT-proBNP 的血清檢查可以發現有下降的跡象。再者,心臟電氣的變化,會使得在心電圖顯示QRS 波的寬度會較為縮短。
⭕️ ICD: 心臟整流去顫器(Implantable Cardiac Defibrillator)
「心臟性猝死」的定義是指:在沒有其它潛在疾病所導致死亡的病因下,由於心臟血管系統問題所導致的突然及非預期性死亡。在此所謂的「猝死」指的是在症狀發作之後一小時之內之個體死亡。雖然過去的四、五十年間,由於醫學治療及抗心律不整藥物的進步,因為心臟疾患而直接造成的死亡率呈現下降的趨勢,但是心臟性猝死仍然高居其中一半的原因,而其中絕大部份是來自心室頻脈及衍生心室的顫動。
心衰竭的死亡率很高。經過良好的治療可以改善其預後及生活品質,但是仍有一部份心衰竭的病人會因突發的心室頻脈、心室顫動而有猝死的風險。
心臟整流去顫器(ICD)是一種類似心律調節器的體內去顫器,植入病人體內後,它可以隨時主動偵測病人突發的心室頻脈、心室顫動,並在最短時間內放出適當的電流刺激及電擊治療,使心臟回到應有的心律跳動。心臟整流去顫器(ICD)雖不能改善心臟無力的症狀,但確實可降低因為心室頻脈或心室顫動而猝死的機會。
⭕️ 心衰竭的心律不整的治療方式
HF 患者的死亡比例很高,尤其是那些症狀較輕的患者較易突然發生。其中許多可能是由於心臟電生理異常,包括心室心律不整、心律過慢和心搏停止。改善或延緩心血管疾病進展的治療可以降低猝死的年發生率。植入式去顫器(ICD, intracardiac defibrillator)可有效治療潛在致命的室性心律不整,經由靜脈系統置入的情況下,還可預防心搏過緩。一些抗心律不整藥物可能會降低快速性心律不整和猝死的發生率,但不會降低總體死亡率,並且可能會增加。
⭕️心因性猝死的二級預防
與Amiodarone治療相比,ICD 可降低心臟驟停倖存者和經歷過持續症狀心室心律不整患者的死亡率。如果目的是提高生存率時,建議在此類患者中使用 ICD;植入的決定應考慮患者的觀點和他們的生活品質、LVEF(當 LVEF > 35% 時,存活利弊不確定)以及在接下來的一年內沒有其他可能導致死亡的疾病。
⭕️ 心因性猝死的一級預防
在對來自12項關鍵HF研究的40, 000多名患者的分析中,心因性猝死率在20 年間(從1990年代中期到2015年)下降了44%。這應歸功於HF治療的進步,因為許多關鍵的指南推薦療法,包括乙型阻斷劑、MRA、sacubitril/valsartan和CRT-P,可降低猝死風險。雖然上述HF療法已被證明可以降低 HFrEF 患者的死亡率,但Amiodarone卻沒有。但是,如果要使用Amiodarone,應謹慎小心,注意其顯著的副作用。相反,Dronedarone和Class I類抗心律不整藥:disopyramide, encainide, 及 flecainide,由於臨床研究顯示會增加死亡率,不應用於預防心律不整。
DANISH研究中,非缺血性心肌病 (NICM, non-ischemic cardiomyopathy) 患者的猝死率較低;追蹤5 年以上的 1116例患者中僅有 70例猝死。雖然電擊器的設備降低了猝死率,但這並沒有顯著改善整體之死亡風險。但亞組分析顯示,對於≤ 70歲的患者有好處。在最近對 ICD 對 NICM 影響的研究進行的綜合分析中,仍然看到了存活好處。
平均而言,IHD(Ischemic Heart Disease) 患者的猝死風險高於 NICM 患者,因此,儘管相對好處相似,但IHD患者的絕對獲益更大。兩項隨機對照研究顯示,心肌梗塞後40天內植入 ICD 的患者沒有實質好處。雖然心律不整之猝死減少了,但非心律不整死亡的增加,抵消了這一點。因此,在此期間禁止使用 ICD 進行一級預防。此外,至少3個月的優化的藥物治療(OMT) 未能將 LVEF 增加至 >35% 時,才推薦植入 ICD。優化的藥物治療理想地包括使用I類推薦的 HFrEF 藥物。然而,我們引用的 ICD 研究早於 ARNI 和 SGLT2 抑製劑的使用。植入ICD 是否能降低 LVEF > 35% 的死亡率尚不清楚。在心臟核磁共震掃描上存在疤痕的此類患者中,正在進行 ICD 治療研究。
⭕️ 植入式心律復原除顫器(cardioverter-defibrillator)治療的患者選擇
1. HFrEF和QRS寬度≥130 ms 的患者可以考慮使用除顫器 (CRT-D) 而不是 ICD 進行 CRT。
2. 在中度或重度心衰患者中,猝死的減少可能被心衰惡化導致的死亡增加部分或全部抵消。因此,不推薦ICD治療NYHA Fc IV、嚴重症狀對藥物治療無效、不適合心室輔助裝置 (VAD) 或心臟移植的患者。這些患者的預期壽命非常有限,很可能死於泵故障。同樣,患有嚴重合併症且生活品質不太可能存活超過1年的患者不太可能從ICD中獲得實質益處。
3. 儘管 DANISH 研究並未顯示 ICD 治療對 NICM 患者有顯著益處,但應記住,NICM 是一種異質性疾病,某些亞組(如椎板病、結節病)猝死的風險較高,因此值得仔細考慮ICD 植入術。在這方面,幫助風險分層的工具(例如磁共振成像的疤痕負擔)可能會有所幫助。
✅ 應告知患者 ICD 的目的並參與決策過程。
✅ 他們還應了解與植入相關的潛在並發症、對駕駛的任何其他影響以及不當電擊的風險。
✅ 應告知患者除顫器(或 CRT-D 的除顫器組件)可能停用(例如晚期疾病)或移植(例如感染或 LV 功能恢復)的情況。
✅ 應與患者和護理人員及時就停用除顫器進行對話。
✅ 當 ICD 已達到使用壽命或需要外植時,不應自動更換。相反,應該進行共同決策。(參考圖1)
✅ 患者應由經驗豐富的心臟專家仔細評估,因為自植入以來治療目標可能發生了變化(致命性心律不整的風險可能較低,或非心律不整死亡的風險可能較高)。
✅ LVEF 顯著改善且在ICD的生命週期內不需要裝置治療的患者是否應該植入另一個裝置,這是一個存在爭議的問題。
⭕️ 植入式心律復原除顫器編程(programming)
植入ICD或CRT-D後不再進行常規除顫閾值測試,因為它不會提高電擊效果或減少心律不整死亡。ICD偵測心律不整到放電治療過程延長,保守編程可顯著降低不適當及適當但不必要的電擊的風險。通常,用於初級預防,去纖顫器的編程,以盡量減少起搏(例如心室需求在40 /分鐘起搏VVI),並用心動過速處理區> 200 /分鐘。對於二級預防之規劃應根據患者的具體需求進行調整。
⭕️ 皮下和可穿戴植入式心律轉復除顫器
皮下 ICD (S-ICD) 似乎與傳統經靜脈 ICD 一樣有效,但併發症發生率相似。儘管最初不適當電擊的風險似乎更高,但改進的患者選擇顯示 S-ICD 在這方面並不劣於經靜脈 ICD。對於靜脈管徑困難的患者或因感染需要ICD的患者,它們可能是首選。必須仔細選擇患者,因為 S-ICD不能治療緩慢性心律不整(電擊後起搏除外),也不能提供抗心動過速起搏或 CRT。
對於具有猝死高風險但不適合植入ICD的特定HF患者,可以在有限的時間內考慮使用能夠識別和治療室性心律不整的可穿戴式心律轉復除顫器。然而,大型 VEST 研究未能顯示,可穿戴式心律轉復除顫器減少近期急性心肌梗死後 LVEF ≤ 35% 的患者的心律不整死亡。
有關ICD使用/適應症的更詳細建議,請參閱 ESC/歐洲心律協會 (EHRA) 關於室性快速性心律不整和心因性猝死的指南。2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. Eur Heart J 2015;36:2793_2867.
⭕️ 心臟再同步治療
CRT 用於治療HF之建議
在適當選擇的個體中,CRT可降低發病率和死亡率。CRT可改善心臟功能,並提高生活品質。
QRS 形態與 CRT 的有益反應有關。多項研究顯示,左束支傳導阻滯 (LBBB) 形態的患者更有可能對 CRT 產生良好反應,而非 LBBB 形態的患者則不確定。然而,LBBB 形態的患者通常具有更寬的 QRS 寬度,目前存在關於 QRS 寬度或 QRS 形態是否是 CRT 有益反應的主要預測因素的爭論。來自兩個 IPD 薈萃分析的證據顯示,在考慮QRS寬度後,幾乎沒有證據顯示QRS形態或疾病病因會影響 CRT 對發病率或死亡率的影響。
Echo-CRT研究和IPD薈萃分析建議從CRT可能的傷害時,QRS寬度是<130毫秒,因此,如果QRS寬度<130毫秒,不建議CRT植入。
✅ 處於SR和 LBBB,如果 QRS 介於 130 和 149 ms 之間,則應考慮 CRT-D。
✅ 如果 QRS ≥150 ms,則建議使用 CRT-D。
✅ 各國的臨床實踐差異很大,如果植入 CRT 的主要原因是為了緩解症狀,那麼臨床醫生應該選擇 CRT-P 或 CRT-D,以他們認為合適的為準。
✅ 唯一一項比較 CRT-P 和 CRT-D 210 的隨機研究並未證明這些技術在發病率或死亡率方面存在差異。
✅ NICM 患者的DANISH研究中,58%的患者接受了CRT,亞組分析沒有顯示 CRT-P不如CRT-D。
當 LVEF 降低時,RV 起搏可能會加劇心臟不同步。這可以通過 CRT 來預防,這可能會改善患者的預後。然而,在RAFT的亞組分析中未觀察到CRT和 RV 起搏之間的結果差異。
總的來說,對於有心室起搏的 HFrEF 患者,無論 NYHA 分級如何,都推薦 CRT 而不是 RV 起搏,以降低發病率,儘管沒有觀察到對死亡率的明顯影響。
接受傳統起搏器或ICD的HFrEF患者,即使已經給予優化的藥物治療,但隨後發展為 HF 惡化並伴有高比例的RV起搏,應考慮升級至CRT。
只有兩項小型研究比較了AF患者的單獨藥物治療與CRT治療,結果相互矛盾。多項研究顯示,在接受房室 (AV) 結電燒術的患者中,CRT優於RV起搏。
NEJM(2018)的一篇Catheter Ablation for Atrial Fibrillation with Heart Failure也指出導管電燒術優於OMT治療,全因死亡率 13.4% vs 25%
然而,AF不是CRT 患者進行房室結電燒術的指標,除非在少數情況下,儘管嘗試了藥物控制率,但心室率仍持續高。來自 RAFT研究的AF患者的亞組分析發現,與ICD相比,CRT-D 沒有益處,儘管不到一半的患者雙心室捕獲 >90%。鑑於CRT對AF患者的療效缺乏證據,它可能是特定患者尤其是 QRS ≥ 150 ms的患者)的一種選擇,以確保盡可能高的雙心室起搏比例。
觀察性研究報告說,當雙心室捕捉(Bi-ventricular Capture) <98% 時,CRT 患者的預後會下降。是否反映了再同步功能的喪失(可能通過設備編程來補救)、LV 導線放置不當,或者嚴重患病心肌的起搏更加困難,仍燃無法確定。
早期研究顯示,不同步的影像學檢查在選擇 CRT 患者時沒有價值。然而,最近的一項研究顯示,兩個新的不同步標誌物(心尖擺動和間隔閃光)與 CRT 的反應有關,但這些尚未作為選擇標准或隨機研究中預先指定的亞組進行測試。有廣泛心肌瘢痕的患者使用 CRT 對 LV 功能的改善較少,但對於 HFrEF 的任何治療都是如此,並且不能可靠地預測較少的臨床益處。瘢痕心肌的起搏閾值較高,如果可能,導線放置應避開這些區域。儘管廣泛瘢痕形成的患者本質上預後較差,但幾乎沒有證據顯示他們從 CRT 中獲得較少的預後益處。
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References:
1. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2021. European Heart Journal (2021) 00, 1-128
2. CRT Guidelines ESC 2021. European Heart Journal (2021) 00, 1-94
3. 2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: Eur Heart J 2015;36:2793-2867.
4. Catheter Ablation for Atrial Fibrillation with Heart Failure. N Engl J Med 2018; 378:417-427