「建立公正文化,鼓勵提出問題,而非解決提出問題的人——談談公司化以外的台鐵改革」
昨天在交通委員會備詢時,王國財交通部長不斷強調「普悠瑪是車子的問題、太魯閣是工區管理的問題」。但是,這些只是個案問題嗎?
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2018年的普悠瑪事故,撞出了台鐵驗收管理和車輛維護的問題,也讓台鐵進行了總體檢。
體檢報告要求台鐵建置安全管理系統(SMS),台鐵因此在2018年設立「營運安全處」,推動建置及落實安全管理系統。
然而,今年4月的太魯閣事故,又撞出了台鐵對於工區管理的問題。
重大事故後的「總體檢」完成後,又再次發生重大事故,凸顯台鐵的問題不是個別問題,而在整體的組織與文化。
可惜的是,王部長的台鐵改革,「總路線就是公司化」,彷彿只要公司化,所有問題都會跟著解決。
事實上根本不是如此。
首先是組織的問題。
台鐵是三級機關中,具有超高密度組織法規範的特殊機關。包括「交通部台灣鐵路管理局組織條例」、「交通部台灣鐵路管理局所屬分支機構組織通則」、「交通部台灣鐵路管理局餐旅服務總所組織條例」和「交通部台灣鐵路管理局貨運服務總所組織條例」。
連餐旅服務單位都要組織條例,就可以知道機關組織的僵化和龐雜。而運務、工務、機務及電務四大分支,看似各司其職的組織分工,實則各自為政,讓人力到資訊都難以統合。
這個問題,王國材部長非常清楚。因此在上任之後,就表示將設立「分區營運中心」,整合運務、工務、機務及電務的運作。
但是,「分區營運中心」並沒有組織法上的定位(事實上,連營運安全處都是黑機關!)。這些仰賴部長授權而存在的單位,到底能多大程度「整合」台鐵,讓台鐵更安全,甚至建立「合作文化」?
可惜的是,從行政院到交通部,並不認為制度上的組織改造,應該優先於台鐵的公司化。
其次,則是文化問題。
特別是從公務機關的究責文化,走向公正文化(Just Culture)的決心。
什麼是公正文化?
國際民航組織(ICAO)第9859號文件第1版有非常清楚的定義:「一個良好報告文化之根基乃為不處罰環境,員工須了解並認可何謂可接受行為和不可接受行為。雖在一個不處罰環境下,但管理者絕不容許明知故犯或是刻意違反之行為。在特定環境下,公正文化認可需有處罰行動,並試圖去定義可接受和不可接受行動或活動之界線。」
簡單講,在承認人會犯錯的前提下,可以欣然接受小孩指出國王沒穿衣服,員工指出台鐵螺絲掉滿地。
只有在互信文化下,才能鼓勵員工主動提出重要的安全資訊。
可惜的是,過去台鐵家醜一旦外揚,台鐵最先想到的都不是「怎麼解決問題」,而是「趕快解決提出問題的人」。
於是,從下班後主動巡查通報斷軌的道班領班、指出列車習慣性超速趕點的司機,到普悠瑪事件後具名接受媒體採訪點出問題的技術人員,都被一一懲處。
這樣的組織文化,如何鼓勵員工主動反映問題、解決問題?
最後,在制度上,鐵路法也沒有和「民用航空法」一樣,有對主動提出問題者減輕或免除處罰的保障。
民用航空法第112-1條:「對於前二條未發覺之違規,主動向民航局提出者,民航局得視其情節輕重,減輕或免除其處罰。」這就是希望藉由制度性的保障,建立起「公正文化」,讓員工更容易主動表達疑慮以獲得資訊,防微杜漸。
人命關天,高度強調風險管理以確保安全的航空業,對吹哨者有相關保障,同樣涉及高度風險還常常出狀況的鐵路,又怎麼能不重視?
可惜的是,部長在今天的質詢上面表示,應該只需要內部規定做就好。只是,內部規定,難以成為阻卻法律責任的事由。
台鐵近年來,建置和落實安全管理系統的嘗試,我認為要予以肯定。
不過,如果不能直面沉痾已久的組織與文化,那麼,再多SOP的建立,只怕就像軍隊中的「喝水小卡」或保15-002表格(裝備檢查及缺失改正表),除了增加行政成本和偽造了更多文書之外,也難以阻止下一個普悠瑪,下一個太魯閣事故的發生。
同時也有19部Youtube影片,追蹤數超過10萬的網紅Workers factory,也在其Youtube影片中提到,這一次準備了各種扭力扳手,有的你不一定有看過!教你怎麼正確使用扭力扳手,影片最後再帶你們去看扭力扳手到底是怎麼做校正的! #扭力扳手#扭力校正實驗室#職人育成#職人工廠#TOPTUL#ACDelcoTools#KINGTONY#KANON#GEDORE ▼德貿股份有限公司扭力校正實驗室 ▼ 聯絡...
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#世界大戰般的瘟疫
2019年的秋冬,中國武漢出現多人發燒、咳嗽的感冒症狀,可沒隔幾天,當地醫生就發現這場病症和以往相當不同,病患在很短的時間內肺部浸潤,如淹水之人失去性命,更絕望的是,當地的醫生、護理師也發現自己有了相同的症狀。
此時,其他國家仍好夢方酣,幾個月後,世人才驚覺這是一場徹底影響世界生活的瘟疫,除了生離死別之外,還有各種謠言訊息,傷害得更深的是人與人之間的信任關係。
這是一場戰爭,對疾病的戰爭、對國家資源的戰爭、更是挑戰人性的戰爭,像是世界大戰來襲。若把貿易戰視為「寧靜的」第三次世界大戰(將全球接近三分之一的人口及超過七成的GDP都捲入),這次疫情可以說是第四次世界大戰。
各類防疫物資,口罩、隔離設備,就是戰略物資,其中最被世人抱以厚望的就是疫苗。目前疫苗在世界各國都是稀缺物資,像是歐盟下訂AZ疫苗,也遭遇遲交狀況,COVAX的疫苗計劃,也因為全球疫苗生產短缺而延宕。
#那為什麼美國能夠這麼快速呢?
那就要提到「曲速行動OWS:Operation Warp Speed 」,疫苗被美國視為『國民健康戰略物資』,所以他們無所不用其極地狠擲大錢。
包含疾病控制與預防中心(CDC)、食品藥品管理局(FDA)、美國國立衛生研究院和生物醫學高級研究與開發中心管理局(BARDA)、國防部、農業部、能源部和退伍軍人事務部等政府部門,以及私人企業都加入這個計劃。
#在台灣應該會被罵翻的花錢法
美國是「不惜成本國產」的代表,付出上百億美元注資Operation Warp Speed,直接投資AZ、JJ、Moderna、Novavax、Merck-IAVI、Sanofi-GSK六家疫苗廠,另外提前採購Pfizer-BNT,再這些疫苗尚在初期臨床試驗,就都簽訂了大量採購合約,迄今還有投資一些疫苗廠是做不出疫苗的,投資可觀經費在潛力疫苗廠,但有可能研發不成功,最後無法讓國人施打,是美國認為合理的支出。
其中,光玻璃瓶,美國就砸了 2.04億美元到康寧以加強產能,設立新廠、擴大舊廠、聘用員工並提升製造設備等!其中5,700萬美元運用於提高疫苗用的玻璃瓶產量。光是做瓶子的廠商就給這麼多錢,在台灣應該會被炮到翻,可能會被安個圖利的罪名,像是宇昌案一樣的慘烈。
附註:為何玻璃瓶很重要?
或許有人會對玻璃是重要戰略資源感到意外,但用於瓶裝疫苗的是硼矽酸鹽玻璃,需要特別的技術。可高度耐受溫度變化、化學穩定性高,盡可能減少藥瓶的潛在污染壓力。
這個曲速計畫,美國引用了《國防生產法》,這個法賦予美國總統權力,可基於國安或其他理由,對美國企業施壓關鍵材料或產品的產量,或者是限制某些產品或材料、技術的出口,可要求美國企業必須先履行與政府的合約。所以印度也抱怨過這個限制,讓他們的的疫苗產量少了很多,因為很多疫苗周邊材料,能出口到印度的量根本不夠。
#也很敢砸錢不用怕被抹黑攻擊的英國
同時間,相對來講買價比較便宜的是初期重壓在AZ的英國,此外英國也跟Sanofi-GSK下單大量疫苗,迄今正進行臨床試驗,而英國今年也買了1.9億劑的法國Valneva疫苗,該疫苗現在才要開始做三期,而且是用免疫橋接的方式而非傳統保護力方式設計三期。不論是堅持打AZ或投資試驗中疫苗,恐怕在台灣都會被某些人罵死。
#相較之下法國就慢很多
有一說是,法國沒有跟上先前新創、小企業的製藥生態變化。
像是專攻mRNA平台的莫德納、Oxford-AZ都是小而美的模式,源頭是大學實驗室,可能再與小型公司合作,最後量產時跟大藥廠合作。這可以追溯到1970年代美國學院資本主義的興起,以及《拜杜法案》對美國的影響,讓智慧財產權給原始發明的大學研究機構,促進其管理智財權與商業化,但成品必須在境內製造生產。不過這說來就話長了,下次再聊這一塊。
也因此,武漢肺炎疫苗最早上市是輝瑞,雖然莫德納最早開始做,但也因為其小而美的型態,吃虧在他必須找人合作代工,所以比輝瑞問世的速度略慢一點點。
那法國除了缺乏這類新創小企業的靈活性,法國經濟分析委員會也分析過自己國內生技,主要缺乏公共資金,也沒有美國的風險文化,在沒問世成功之前,很難有天使來投資你。莫德納在成功把產品問世前,就囊括募集到可觀的投資額,這在法國是難以想像的。
看到這裡,有沒有覺得有點既視感呢?
但不曉得法國會不會也有台灣宇昌案一樣的痛苦歷史。
再回到前面因為疫苗周邊被各國看得緊緊的,因此產能都非常辛苦,基本上就要拿到好疫苗又要撿便宜,就得排隊慢慢等疫苗廠做好,或等疫苗產量增加/新一代疫苗做出來,轉變為買方市場就會降價了。
而台灣本來想走美國策略,但通常會被要求「一定要便宜」、「公開談判秘密」、「為什麼不進口中國貨」,同時又不斷抹黑AZ疫苗的狀況下,再加上中國千方阻攔台灣採購疫苗,現在雖然暫時不會進口便宜但效果較不好的中國疫苗,卻只好妥協於等待。
疫苗廠商生不出貨來,不只是台灣很辛苦。在泰國生活的網友Sammy Yang指出:『泰國在去年10月下訂大批AZ疫苗,結果到今年6月初,到貨卻不到12萬劑。』並說:『疫苗短缺問題已經長達半年多,開口要買的疫苗支票周周喊月月開。再說一次,目前在泰國的疫苗只有科興和難產AZ,其他都如同浮雲一樣,更不用提當初BNT要進泰國被千方百計地阻擋。台灣有日本美國陸續相送,泰國只有中國好棒棒送一堆科興。』(附註:美日目前都有捐泰國,除了AZ、科興,還有國藥和美國捐的輝瑞,但泰國人仍對於泰國政府政府不斷添購科興,以及疫苗的到貨率多有抱怨)
疫苗是戰略物資,世界各國都緊握產能,有能力的拼命要做國產開發,只有少數親密友邦會願意提供,例如英國起初不惜得罪歐盟各國也要獨佔AZ產能,敵國當然會利用這個民眾焦慮的時刻,「攻擊你有的,吹捧你沒有的疫苗」操弄民心、撕裂社會。
#五月疫情的啟示
五月疫情的啟示:沒人願意投資醫療,cost down 精神遇到反噬。讓我想到,去年疫情緩和的時候,辦公室處理的是「自費醫材天花板」的問題,或「防疫補助」發太慢的問題。疫情來的時候醫界是抗疫英雄,沒疫情的時候就是總額管理的小螺絲釘,應該要共體時艱不要讓大家負擔太重。
有人說,疫苗多貴都要買,我們早該買多一點。台灣確實從去年底到今年初訂了一定數量的進口疫苗,但疫苗廠出貨給台灣的速度很慢。想要他們早出貨可以,在研發中先定,而且要加錢。像以色列在極早期就同意以2倍以上價格取得輝瑞疫苗(未公佈價格,據各方報導猜測應為兩倍以上)。但那時疫情平穩時,台灣很難以這樣的價格通過採購。麻煩的事更在後面,若到了疫苗準備成熟期後,此時下命令說一個月內要採買怎樣的大數量,要保證何時要到貨,這些保證通常就只是漂亮欺哄的話語。
今天還有報導指稱:
『日前,輝瑞藥廠首席病毒疫苗科學家多米澤(Phil Dormitzer)脫口說出,以色列是輝瑞疫苗的「某種實驗室」,引發軒然大波。』讓以色列衛生部趕緊出面發言滅火。
當然更不能想像,如果在台灣這樣採購,會引起多大的反對聲浪與風波。
#閒置設備的壓力
有人說,檢驗能量不足,這點我也深深有感,特別是沒利用這一年買齊高通量PCR。
但在醫院工作的同仁告訴我,如果疫情結束這些高通量儀器閒著,保管單位就會被懲處,除非撥給研究單位,但這時又會爭執是誰買的為什麼給別人用的問題。
有人說,專責病房準備不夠,但疫情來得又快又急,如果我們平常就有備用床,並降低醫療人力負擔,醫院根本不堪營運負荷,而健保也當然不會付錢給你。
在這波疫情中,我們看到PCR的量能確實擴張了3~5倍以上,專責病房的床數也起來了,血氧機、HFNC、單株抗體,突然都變成大家朗朗上口一定要買到的東西。一個月做到這樣,我知道背後有多少人不眠不休的努力。
但疫情控制下來後,希望明年不要忘記救命要錢,培養人才要錢,厚植醫療實力要錢,開發台灣生技也要錢。但我預期,到時多花一毛還是會有人喊著送監察院、投資未來的科學家會先送檢調,這就是過去這十年台灣的血淚史。
我在國防外交委員會一年多了,除了國防以外,最常關心的話題之一其實就是健康,這兩者都是對於未知未來的投資,當你用不到的時候,好處毫無感覺;但當你要用的時候,就太慢了,然後才來後悔。
台灣是一個特殊的國家,在旁邊有飛彈、有病毒,有各種你想像不到的東西隨時蠢蠢欲動。要保島保命,我們都要知道,承平時刻就得多做一步,且要團結同心。
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➻9/13~9/20開團米餅/玩具
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🍎米餅團來回購團囉~~
上次第一次開團的韓國國民品牌每日乳業maeil廣受好評,這次中秋節之前來檔補貨團囉
要買什麼:
🥇玉米脆-大家狂買的第一名,大人小孩都愛的無負擔零食
🥇米圈-我的第一名,有機、無糖,天然的蔬菜+水果的天然好味道
🥇有機大米米餅-不黏手、不掉屑首推,在車上吃超方便,剛開始吃容易上手第一名
這次也加開米寶跟柴克都很喜歡的Topbright益智玩具團
🍍玩具團Topbright
米寶愛玩什麼:
🥇啄木鳥-這隻鳥真是很威的一隻鳥,大小肌肉、手眼協調、精細動作、蟲蟲還可以拿來當固齒器,一舉數得的一隻鳥,米寶從不會爬開始玩到現在會快走了還是很愛這隻鳥
🥇車子-米寶超愛玩車子
推視覺追蹤小賽車跟立體停車場,擺在一起玩更好玩,訓練寶寶的視覺追蹤,小手手的自己放車車上去,立體停車場還有可以轉轉轉的車車電梯,米寶玩這個可以玩好久
🥇積木救護車-這個聲光積木車車是一系列的,有救護車🚑、消防車🚒、警車🚓跟校車🚌,每一台車都有啟動引擎、喇叭聲、鳴笛聲,還附帶了各個車子的對應建築物,救護車就是醫院,校車就是學校,讓孩子不只是玩車子,還可以模擬情境
Topbright的這組聲光車車還可以搭配動物森林組合積木一起,積木的大小是一樣規格的,是擴充的概念 讓孩子玩積木的時候有更多選擇
媽媽想讓米寶玩什麼:
🥇釣魚組-一方面練習耐心跟專注力,再大一點這組就是親子桌遊,搭配著裡面本來就有附的計時器,跟孩子一起看誰可以釣到比較多隻魚,或是誰可以釣到背面數字5的魚,孩子再長大一點還可以玩計分遊戲,是一組可以玩很久的玩具
🔸我喜歡這組還有另一個原因是他是英文字母A-Z的海底生物,一邊學海底生物的中文名字,還可以一邊學他們的英文名字,米寶爹也看得懂,可以一起玩
🍊Hape洗澡玩具
米寶非常、非常愛玩水,玩水也是一個非常好的耗電活動,不能帶去游泳就在浴缸裡面玩水,這次除了很優秀的米餅、很優秀的益智玩具,還有我覺得很優秀的玩水玩具
大部分的玩水玩具是沒有聲音的,這個Hape的玩水玩具竟然有聲音、有音樂!而且除了兒歌,還有古典音樂,三個模式讓寶寶可以一邊洗澡一邊觀賞鯨魚噴水🐳還可以互動式的讓鯨魚唱歌🎵
安裝很簡單,螺絲轉開、電池裝進去、螺絲鎖緊,就這樣👌🏻
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#台鐵 #民營化 #公司化
各節重點:
00:00 前導
01:07「芒狗狗素養教育學習箱」廣告段落
02:00 台鐵出了什麼問題?
04:21 什麼是民營化?
05:53 反對「台鐵民營化」的聲音
07:39 什麼是公司化?
08:46 公司化還是有問題?
09:54 我們的觀點
11:28 提問
11:44 結尾
【 製作團隊 】
|企劃:羊羊
|腳本:羊羊
|編輯:土龍
|剪輯後製:絲繡
|剪輯助理:歆雅/珊珊
|演出:志祺
——
【 本集參考資料 】
→1600頁報告、3張圖挖掘出包真相 這一次,怎麼救台鐵: https://bit.ly/2RvdKrd
→交通部監督台鐵有多鬆?普悠瑪事故後144個改善項目、109個解除列管:https://bit.ly/3v0XAVe
→施俊吉,〈自由化與民營化〉:https://bit.ly/2Rsfwta
→【體制篇】台鐵財務失速列車:1人當2人用,每天一開門就賠400萬:https://bit.ly/3tXA4ao
→台鐵虧損累積上千億!體制出什麼問題?:https://bit.ly/33ULhxF
→螺絲從哪裡鬆掉的:太魯閣事故後,五大場景還原台鐵災難鏈條:https://bit.ly/3v24GbR
→【專家論劍】賀陳旦對談劉可強:台鐵應該公司化嗎?:https://bit.ly/3eW9o5o
→觀點投書:「民營化」真的是拯救台鐵的萬靈丹嗎?:https://bit.ly/3yfIrkO
→國營事業民營化的轉折與績效檢驗:https://bit.ly/3fmyuJC
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→15年前引發罷工 台鐵又要公司化? 交長吳宏謀未表態:https://bit.ly/3hBjF8R
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